Kardiologie & Gefäßmedizin
Schlaganfall (Ischämie, Blutungen): Diagnose
Schlaganfall
Definition
Krankheitsbilder mit plötzlich einsetzender fokaler neurologischer Symptomatik. Das Bewusstsein kann erhalten bleiben (z.B. Amaurosis fugax, Paresen, sensible Störungen, Aphasie etc.)
Häufigste Ursachen
- Embolisch-thrombotische Durchblutungsstörungen
- Supra- oder infratentorielle Blutung
- Subarachnoidalblutung
- Tumorblutung
Merke
Klinische Symptome von Hämorrhagie und Erweichung sind sich oft ähnlich. Lang anhaltendes tiefes Koma spricht eher für Blutung.
Weiterführende Diagnostik
- Computertomographie zur Abgrenzung: Blutung – Erweichung (Lokalisation, Ausdehnung, Verlaufskontrolle); bei Ischämie ist frühes CCT (d.h. in den ersten 24 Std.) meist unauffällig
- Sonographische Untersuchung der Carotiden (Vertebralarterien)
- Elektroenzophalogramm (z.B. zur Abgrenzung gegenüber postparoxysmaler Parese)
- Angiographie (evtl.) zur Klärung der Blutungsquelle (Aneurysma!)
Differentialdiagnose
- Hirntumoren
- Tumorblutung
Akute zerebrale Durchblutungsstörungen
Einteilung
- Nach Dauer und Reversibilität der neurologischen Störungen.
- Aus CT-Befund oft auch Rückschluss auf Pathogenese (hämodynamisch, arterio-arteriell embolisch, lokal thrombotisch, Mikroangiopathie) möglich (Grenzzoneninfarkte, Endstrominfarkte, Territorialinfarkte, Lakunen)
Häufigste Ursachen
- Thrombembolien bei degenerativen Gefäßerkrankungen (arterio-arterielle Embolien)
- Embolisch oder hämodynamisch durch
- Herzklappenfehler
- Herzinfarkt
- Herzrhythmusstörungen
- Dekompensierte Herzinsuffienz
- Entzündliche Gefäßerkrankung
- Arteriendissektion
- Hypoglykämie (überinsulinierter Diabetes)
- Thrombose von Hirnarterien
Symptome
Abhängig vom minderperfundierten Hirnareal
Befall der A. carotis (häufig nur Symptome von der A. cerebri media)
- Motorische Störung: Hemi- oder Monoparese, zentrale Fazialisparese, Aphasie, Apraxie
- Sensibilitätsstörungen: Hemihypästhesie
- Sensorische Störung: Homonyme Hemianopsie
- Vorübergehende Bewusstseinsstörungen, manchmal den Jackson-Anfällen ähnliche partielle ischämische Krisen
- Partielles Hornersyndrom
- Amaurosis fugax
Basilaris-Syndrom
- Dreh- oder Liftschwindel mit Nystagmus und Erbrechen 73%
- Kopfschmerz 31%
- Sehstörungen: Diplopie, Nebelsehen etc. 35%
- Pyramidenbahnsymptome
- Halbseitige Sensibilitätsstörungen 29%
- Hypotonie der Muskulatur
- Dysarthrie, Schluckstörungen, Heiserkeit
- Paresen bis zur Tetraplegie
- Ataxie
- Transiente globale Amnesie 5% (= Amnestische Episode)
- "Drop attacks" 10%
Befall der Aa. carotis und vertebralis
Hier können alle Symptome auftreten, die unter Carotis- und Basilaris-Syndrom beschrieben sind
Intrazerebrale Massenblutung
Ursachen
- Hypertonie, arteriosklerotisch veränderte Gefäße
- Angiom
- Aneurysma (häufig gleichzeitig Subarachnoidalblutung)
- Blutung in einen Erweichungsherd
- Blutung bei Antikoagulanzientherapie
- Blutung bei Fibrinolytikatherapie
- Blutung bei Blutgerinnungsstörungen
- Blutung bei Blutkrankheiten (z.B. Leukämie, Thrombozytopenie bzw. Thrombozytopathie)
- Trauma
Symptome
- Beginn plötzlich, oft mit Bewusstseinsverlust
- Häufig Hemiplegie bei Großhirnhemisphärenblutung oder Blutung in den Stammganglien
- Akute Ataxie bei intrazerebellärem Hämatom
- Anfälle (bei ca. 25% der Patienten)
Spontane Subarachnoidalblutung
Definition
Blutung in den Raum zwischen Pia und Arachnoidea. Blutungsquelle ist häufig ein kongenitales rupturiertes Aneurysma der Arterien der Hirnbasis.
Anamnese
- Akut einsetzender, äußerst heftiger Kopfschmerz. Nicht selten Gefühl eines Schlages in den Nacken
- Schmerz kann lokal beginnen, generalisiert aber rasch.
- Auftreten der Schmerzen relativ häufig bei Koitus oder Defäkation
- Vorausgehen können eine oder mehrere kurze heftige Kopfschmerzattacken, zurückzuführen auf kleinere Blutungen
- Schwere der Subarachnoidalblutung in erster Linie am Ausmaß der Bewusstseinsstörung ablesbar
Ursachen
- Ruptur eines kongenitalen Aneurysmas
- Blutung aus einem Angiom oder einer noch selteneren Gefäßmissbildung (zerebrale Anfälle in der Anamnese nicht selten!)
- Blutung aus traumatischen Rindenprellungsherden
- Durchbruch eines intrazerebralen Hämatoms in den Subarachnoidalraum
- Seltene Ursachen: z.B. Blutgerinnungsstörungen, Intoxikationen, Tumoren, spinales Angiom u.a.
- In 25% der Fälle ist die Ursache nicht eruierbar, z.B. bei Spontanthrombosierung des Aneurysmas nach der Blutung. Letzteres stellt sich dann angiographisch nicht mehr dar.
Symptome
- Nackensteifigkeit: Ein passives Anheben des Kopfes ist verbunden mit heftigen Nackenschmerzen oder infolge reaktiver Muskelverspannung überhaupt nicht möglich; dabei Beugung der Knie
- Bewusstseinsklarheit über Bewusstseinstrübung bis zu tiefem Koma in allen Gradvariationen möglich (hierdurch Rückschlüsse auf die Schwere der Blutung)
- Augensymptome: Peripapilläre, mehr flächige Blutungen (Gegensatz: streifige Blutungen bei Stauungspapille). Augenmuskellähmungen; am häufigsten des N. III bei Carotis- oder Basilarisaneurysma
- Halbseitenlähmungen: Hinweise auf eine Gefäßengstellung oder Einbruch der Blutung ins Hirngewebe
- Gefäßgeräusche (Shunt): Angiomblutung
- Blutdrucksteigerungen im akuten Stadium sind häufig; hierdurch oft Fehldiagnose einer hypertonen Massenblutung; Ursache der RR-Steigerung ist die Subarachnoidalblutung selbst bzw. die mit ihr verbundenen heftigen Kopfschmerzen
Einteilung der Schweregrade der Subarachnoidalblutung
| Grad I | Asymptomatische Blutung oder leichte Kopfschmerzen und leichte Nackensteifigkeit |
| Grad II | Schwere bis schwerste Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, keine neurologischen Ausfälle mit Ausnahme von Hirnnervenstörungen |
| Grad III | Somnolenz oder leichte neurologische Herdsymptome |
| Grad IV | Sopor, mäßige bis starke Hemiparese, beginnende Mittelhirneinklemmung |
| Grad V |
Koma, Enthirnungsstarre |
Weitere Diagnostik
- erforderlich (kraniale Computertomographie und Angiographie)
- Lumbalpunktion nur bei unauffälligem CCT
Prognose
Rezidivblutungen erfolgen meist kurz nach der Erstblutung und haben eine noch wesentlich höhere Mortalität als die Erstblutung
Vasospasmusprophylaxe
siehe Therapie
Operationsindikation
und günstigster Zeitpunkt zum operativen Eingreifen müssen vom Neurochirurgen individuell entschieden werden
Vorgehen bei Subarachnoidalblutung
Merke
Eine Verschlechterung des Zustands in den der Erstblutung folgenden Tagen, z.B. Eintrübung des Bewusstseins, kann sowohl durch einen Vasospasmus als auch durch eine Rezidivblutung hervorgerufen werden. In letzter Zeit setzt man die transkranielle Doppler-Sonographie zur Diagnostik von Spasmen der Hirnarterien mit guten Ergebnissen ein. In 10% führt ein akuter Hydrozephalus zu Verschlechterungen (CT! Shunt-OP).
